肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

 

01

问曰:热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐

,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脉

数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中

隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。

【注】

热在上焦,不咳,不病肺痿也,因热病咳,则为肺痿。肺热致痿之由,非止一端,或

从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便数利,或从便难,又被快药下之,重亡津液,故

令肺热干痿也。肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失度,脾气虽散,精液上归于

肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于藏府,外输精于皮毛也。其精液留贮胸

中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干

,痿病成矣。若口中辟辟干燥,不吐浊唾涎沫,每咳即胸中隐隐而痛,脉数而滑,不

数而虚,则非肺痿乃为肺痈,久则痈成脓溃,不唾涎沫,而必咳唾脓血矣。

【集注】

周扬俊曰:喻昌云:行动数武,气即喘鸣,冲击连声,痰始一应。『金匮』治法,贵

得其精意,大要缓而图之,生胃津,澜肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气,以

通肺之小管,散火热,以腹肺之清肃,如半身痿废及手足痿软,治之得法,亦能复起

。而肺近在胸中,呼吸所关,可不致力乎?肺痈属在有形之血,血结宜骤攻;肺痿属

在无形之气,气伤宜徐理。故痈为实。误以肺痿治之,是为实实;痿为虚,误以肺痈

治之,是为虚虚。此辨证用药之大略也。然两手寸口之脉,原为手太阴肺脉,此云寸

口脉数,云滑数,云数实,云数虚,皆指左右三部统言,非如气口独主右关之上也。

其人咳,口中反有浊唾涎沫,顷之遍地者为肺痿,言咳而口中不干燥也。若咳而口中

辟辟燥,则是肺已结痈,火热之毒,出现于口,咳声上下,触动其痈,胸中即隐隐而

痛,其脉必见滑数有力,正邪气方盛之征也。数虚数实之脉,以之分别肺痿肺痈,是

则肺痿当补,肺痈当泻也可知矣。又云:纔见久咳,先须防此两证,肺痈由五藏蕴崇

之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,血为之凝,痰为之裹,遂成小痈

。所结之形渐长,则肺日胀而?骨日昂,乃至咳声频并,痰浊如胶,发热畏寒,日晡

尤甚,面红鼻燥,胸生甲错。始先即能辨其脉证,属表属里,极力开提攻下,无不愈

者。迨至血化为脓,肺叶朽坏,倾囊吐出,始识其证,十死不救,嗟无及矣。

沈明宗曰:此肺痿肺痈之辨也。心居上,肾水不足,心火刑金,为热在上焦,肺阴日

消,气逆则咳,故致肺痿。然本经明其始病之因,或从病后阴虚,过汗伤液,呕吐伤

津,消渴,血虚津竭;或利小便,数而伤阴;或大便难,反被快药下利而重亡津液,

以致肺金枯燥,虚热熏蒸,故寸口脉数,其人咳嗽,气弱不振,津液不布,化为浊唾

涎沫而成肺痿。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛者,乃风寒侵入肺中,凝滞荣血为痈

,故脉滑数而咳唾脓血。因无形虚热致痿,故脉数虚;因有形气血凝滞成痈,故脉数

实。此明肺痈属实、肺痿属虚也。

02

脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

【注】

此详申上条肺痿、肺痈之脉也。肺痿得之于热亡津液,虚邪也,故脉数而虚;肺痈得

之于热毒蓄结,实邪也,故脉数而实。

【集注】

李?曰:潘硕甫云:痿与痈,皆热在上焦,其脉皆数,皆咳,亡津液,未有异也。但

痿属肺气虚而亡津,虽有热亦不烈,故不至燥涸,虽咳而口中有浊唾唌沫,故脉虽数

而虚也。痈则气壅血凝,邪实而热烈,故津液亡而更觉干涸,口中辟辟燥,咳即胸中

隐痛,津液既涸,脉应濇滞而反滑数者,蓄热腐脓,脉故数实也。

尤怡曰:痿者萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而肺焦也;痈者壅也,如土之壅而不

通,为热聚而肺?也。故其脉有虚实不同,而其数则一也。

03

问曰:病咳逆,脉之何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口

脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒,风中于卫,呼气不入;热过

于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干,喘满;咽燥不

渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救

,脓成则死。

【按】

肺痈之上,当有「肺痿」二字,不然本文论肺痿之义,则无着落,必是脱简。脉微之

三「微」字,当是三「浮」字,微字文气不属,必是传写之?。

【注】

病咳逆者,何以知为肺痿肺痈也?咳而不渴,浊唾涎沫,脉数而虚,是以脉证知为肺

痿也。口中干燥,胸中隐痛,脉数而实,是以脉证知为肺痈也。至于所以受病之由,

肺痿前已言之,而肺痈则未尝言也,故又取所以致热而病肺痿肺痈之由,互为详悉发

明也。寸口肺脉也,肺脉当浮濇而短;今浮而数,是以知浮则为风,数则为热,初病

风热,外抟皮毛,则荣卫受邪,故汗出而恶寒也。未传风热,内舍于肺,则荣卫分病

。病肺痿者,属风热伤于卫气,气分有津液而无血,津液为之浊,故其为证,咳而不

吐脓血,唾浊涎沫也。病肺痈者,属风热伤于荣血,血分有血而无津液,血为之凝蓄

,故其为证,咳而不唾涎沫,吐脓血如米粥也。其发热汗出,恶寒恶风,咳而喘满,

咽燥不渴,呼气不入,吸气不出,则为痿、痈互相兼有必然之证也。呼气不入,吸气

不出,乃言其呼吸气促,难出难入,非竟不出入也。始萌可救,谓肺伤尚浅,脓成则

死,谓肺已坏矣。盖示人图治于蚤,又特为肺痈而谆谆言之也。

04

肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。

【注】

此承上条,以明急治之义也。肺痈者,谓口中辟辟干燥,胸中隐隐作痛,脉数实也。

而更加喘不得卧,是邪壅肺甚急,故以葶苈大枣泻肺汤,大苦大寒,峻泻肺邪,恐稍

迁延,脓成则死矣。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色,捣丸,如弹子大) 大枣十二枚

右先以水三升,煮枣,取二升,去枣,内葶苈,煮取一升,顿服。

【集解】

赵良曰:此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈,不泻何待?恐日久痈脓已成,泻之无益。

日久肺气已索,泻之转伤,乘其血结而脓未成,当急以泻之之法夺之,况喘不得卧,

不亦甚乎。

05

肺痈,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,

葶苈大枣泻肺汤主之。

【注】

此承上条互详其证,以同其治也。肺痈胸胀而满,咳逆上气,喘鸣迫塞,一身面目浮

肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,是邪外塞皮毛,内壅肺气,比之喘不得卧,殆尤甚

焉。亦以葶苈大枣泻肺汤者,因其脓未成故也。(方见上)

06

咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗

汤主之。

【注】

咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,此为肺痈证也

。肺痈尚未成脓实邪也,故以葶苈之剂泻之;今已溃后虚邪也,故以桔梗之苦,甘草

之甘,解肺毒排痈脓也。此治已成肺痈,轻而不死者之法也。

【集注】

高世栻曰:吐如米粥亦脓也,何以上文云脓成则死?若谓如米粥者非脓,上文既曰;

蓄结痈脓,吐如米粥;此又云:吐脓如米粥,既吐脓矣,奚有始萌脓成之别也?愚曰

:上文先咳逆,而呼吸不利,后凝滞而血脉成脓,阴阳血气皆伤,故脓成则死。若上

节言肺痈而气机不利,此节言肺痈而经络不和,病阳气者不伤阴,病血脉者不伤阳,

故可治也。如但以「始萌可救,脓成则死」二语尽之,是以辞害志也,奚可乎?

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两

右二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。

07

肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也

。此为肺中冷,必眩多涎唾,甘草干姜汤以温之;若服汤已渴者,属消渴。

【注】

咳而不吐涎沫者,肺燥咳也;咳而吐涎沫者,肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者

,此为肺中有冷饮,非为肺中成热痿也。肺中冷,则其人必不渴,遗尿小便数,头眩

多涎唾。所以然者,以上焦阳虚,不能约制下焦阴水,下焦之水泛上而唾涎沫,用甘

草干姜汤以温散肺之寒饮也。如服汤已渴者,属消渴,谓始先不渴,服温药即转渴者

,不但非肺中热,亦非肺中冷,乃胃中热也,则不当以属肺中冷寒饮治之,当以属胃

中热消渴治之也。

甘草干姜汤方

甘草(炙)四两 干姜(炮)二两

右?咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

08

咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

【注】

咳逆上气,谓咳则气上冲逆也。上条发明不咳而吐涎沫者,非为肺痿,是为肺冷也。

此条发明咳而不吐涎沫者,亦非肺痿,亦为肺冷也。上条以不渴,小便数,多唾涎沫

,为肺中冷,故以干姜佐甘草,是以温中为主也。此条以气上逆,喉中有水鸡声,为

肺经寒,故以生姜佐麻黄,是以散外为主也。病同冷饮,而有在外在内之别,方同辛

温,而有主温主散之异也。水鸡声者,谓水与气相触之声,在喉中连连不绝也。

射干麻黄汤方

射干三两 麻黄四两 生姜四两 细辛 紫苑 款冬花各三两 五味子半升 大枣七

枚 半夏半升

右九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

【集注】

程林曰:咳而上气,如水鸡声连连不绝者,是汤主之。『内经』曰:肺苦气上逆。急

食苦以泻之。射干、紫苑之苦,所以泄逆气也。以辛泻之,麻黄、生姜、细辛、半夏

、款冬花之辛,所以泻风邪也。以酸收之,以酸补之,五味子之酸,以补不足,虚者

补其母,大枣之甘,所以补其母也。

09

大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。

【按】

大逆上气之「大」字,当是「火」字,文义病药始属,必是传写之?。

【注】

咳而上气,咽喉有水鸡声而连连者,是寒饮上逆也。今咳而上气,咽喉无水鸡声而不

利者,是火气上逆也。不利者,谓咽喉若有物相碍,不爽利也。主之以麦门冬汤,止

其火逆,下其上气也。

麦门冬汤方

麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚

右六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三,夜一服。

【集注】

周扬俊曰:喻昌云:此胃中津液枯燥,虚火上炎之证,麦冬汤乃治本之良法也。夫用

降火之药而火反升,用寒凉之药而热转炽者,不惟无益,而反害之。凡病有胃气则生

,无胃气即死,胃气者,肺之母气也。本草有知母之名者,谓肺藉其清凉,知清凉为

肺之母也。有贝母之名者,谓肺藉其豁痰实,豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气,

咽喉不利之证,而屡不应,名不称矣。孰知仲景有此妙法,于麦冬、人参、甘草、粳

米大补中气,大生津液队中,增入半夏之辛温一味,其利咽下气,非半夏之功,实善

用半夏之功,擅古今未有之奇矣。

10

咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠,皂荚圆主之。

【注】

咳逆上气,喉中有水鸡声者,是寒饮冲肺,射干麻黄汤证也。咳逆上气,咽喉不利者

,是火气冲肺,麦门冬汤证也。今咳逆上气,惟时时唾浊,痰涎多也。但坐不得卧,

气逆甚也,此痰气为病,非寒饮亦非火气。主之以皂荚丸者,宣导其痰,通达其气也

;佐枣膏之甘,以药性慓悍缓其势也。

【集注】

程林曰:浊唾壅塞于肺,则不得卧,故时时唾浊也。皂荚味辛咸,辛能散,咸能软,

宣壅导滞,利窍消风,莫过于此。故咳逆上气,时时唾浊,坐不得卧者宜之。然药性

慓悍,佐枣膏之甘,以缓其药势。

魏荔彤曰:咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,则较重于喉中水鸡声音矣。声滞者,

挟外感之因,唾浊则内伤之故,但坐不得卧,而肺痈之证将成矣。是上焦有热,痰血

包裹,结聚成患,不可不急为宣通其结聚,而后可津液徐生,枯干获润也,皂荚丸主

之。皂荚驱风理痹,正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气,时时唾浊,胸膈恶臭之痰

血已结,可不急为涤荡,使之湔洗不留乎?如今用皂荚澡浴以除垢腻,即此理也。用

丸俾徐徐润化,自上而下,而上部方清,若用汤直泻无余,不能治上部之胶凝矣,古

人立法诚善哉。此为预治肺痈将成者主治也。

皂荚圆方

皂荚(刮去皮,用酥炙)八两

右一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤,服三丸,日三夜一服。

11

上气,面浮肿,肩息,其脉浮大不治,又加利尤甚。

【注】

上气,谓咳逆上气也。面浮肿,谓面目浮肿也。肩息,谓喘也。其脉浮大不治,又加

利尤甚,谓脉证两虚,已属不治,又加利,则上喘下利,阴阳两脱,脉证相反,故曰

:尤甚也。

【集注】

徐彬曰:此言肺痈之证,元气惫者,为难治也。谓肺痈由风则风性上行,必先上气,

若兼面浮肿,肩息,气升不降也。又脉浮大,元气不能复敛,则补既不可,汗又不可

,况内外皆逆气,非风之比,可尽汗泄乎?故云不治。加利则阳从上脱,阴从下脱,

故曰尤甚。

尤怡曰:上气,面浮肿,肩息,气但升而不降矣。脉复浮大,则阳有上越之机。脉偏

盛者,偏绝也。又加下利,是阴复从下脱矣。阴阳离决,故当不治。肩息息,摇肩也

12

咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

【注】

咳而上气,此为肺胀,其证肩息而喘,目突如脱之状。今脉浮大,则可知浮则为风,

大则为实,故以越婢加半夏汤主之,外疏皮毛,内降气逆也。

【集注】

赵良曰:咳而上气,则其气之有冲而不下,可知矣;其咳之相连而不已,可知矣,此

皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅,气壅则欲不喘不可得,惟喘极,故目如脱,所

以肺胀与喘之至也。脉浮邪也。兼大则邪实,而所以遗害于肺,正未有已,故必以辛

热发之,亦兼以甘寒佐之,使久合之邪,涣然冰释,岂不快乎?然久蓄之饮,何由得

泄,故特加半夏于越婢汤中,一定之法也。

尤怡曰:外邪内饮,填塞肺中,为胀、为喘、为咳而上气,越婢汤散邪之力多,而蠲

饮之力少,故以半夏辅其未逮。不用小青龙者,以脉浮且大,病属阳热,故利辛寒,

不利辛热也。目如脱状者,目暗胀突,如欲脱落之状,壅气然也。

越婢加半夏汤方

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半斤

右六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

【集解】

李?曰:脾运水谷,主为胃行津液,职卑如婢也。汤名越婢者,取发越脾气,通行津

液之义也。今治肺胀,则麻黄散表邪,石膏清内热,甘草、大枣养正缓邪,半夏、生

姜散逆下气也。

13

上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。

【注】

上气咳逆喘而躁急者,属肺胀也,乃风郁于外,水逆于中之候也。故曰:欲作风水,

当发其汗;故曰:发汗则愈也。

【集注】

徐彬曰:有邪者,尚可治也。若上气但喘而躁,则喘为风之扇,躁为风之烦,其逆上

之涎沫,将挟风势而为风水。今使先泄于肌表,水无风战,自然顺趋而从下,故曰:

可汗而愈。

14

肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。

【注】

此承上条互详脉证,以明其治也。肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮,是外伤风寒,

内有水气,主以小青龙汤,发汗则愈。加石膏者,因多一烦躁证也。

【集注】

沈明宗曰:此互上条,肺胀治法也。风寒之邪,入于荣卫,挟饮上逆,则咳而上气也

。烦躁而喘,肺气壅逆,谓之肺胀,即肺痈未成之初也。

尤怡曰:此亦外邪内饮相搏之证,而兼烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大

青龙之例也。又此条见证与上条颇同,而心下寒饮,则非温药不能开而去之,故不用

越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温寒并进,水热俱捐,于法尤为密矣。

小青龙加石膏汤方

麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两

右九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,羸者减之

,二、三服,小儿服四合。

【集解】

李?曰:心下有水,麻黄、桂枝发汗以泄水于外,半夏、干姜、细辛温中以散水于内

,芍药、五味子收逆气以平肝,甘草益脾土以制水,加石膏以去烦躁,兼能解肌出汗

也。

15

咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。

【注】

咳,谓咳而不上气也。脉浮者,风寒病外也。主之厚朴麻黄汤者,以散外邪为主也。

脉沉者,痰饮病里也。主之泽漆汤,以逐内饮为主也。

【集解】

尤怡曰:此不详见证,而但以脉之浮沉为辨;而异其治。按:厚朴麻黄汤与小青龙加

石膏汤大同,则散邪蠲饮之力居多,而厚朴辛温亦能助表,小麦甘平,五味敛安正气

者也。泽漆汤以泽漆为主,而以白前、黄芩、半夏佐之,则下趋之力较猛,虽生姜、

桂枝之辛,亦祇为下气降逆之用而已,不能发表也。仲景之意,盖以咳皆肺邪,而脉

浮者,气多居表,故驱之使从外出为易;脉沉者气多居里,故驱之使从下出为易,亦

因势利导之法也。

厚朴麻黄汤方

厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两

小麦一升 五味子半升

右九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服

泽漆汤方

半夏半升 紫参(一作紫苑)五两 泽漆(以东流水五斗,煮取一斗五升)三升 生

姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两

右九味,?咀,内 泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽。

【集解】

李?曰:欬者,水寒射肺也。脉浮者,停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆,与

半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用,即前小青龙加石膏,为解表行水之剂也。然

土能制水,而地道壅塞,则水亦不行,故用厚朴疏敦阜之土,使脾气健运,而水自下

泄矣,杏仁下气去逆,小麦入心经能通火气,以火能生土助脾,而共成决水之功也。

又云:脉沉为水,以泽漆为君者,因其功专于消痰行水也,水性阴寒,桂枝行阳气以

导之。然所以停水者,以脾土衰不能制水,肺气逆不能通调水道,故用人参、紫参、

白前、甘草补脾顺肺,同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之,半夏、生姜辛以散之也

 

沈明宗曰:详『金匮』欬嗽病,本于肺则一,大纲有三:一者,热刑肺,气弱不振,

欬而唾沫为肺痿;二者,风伤卫分,则病欬上气喘为肺胀;三者,邪传荣血,凝而不

行为肺痈。然肺胀之中,又分风、寒、表、里,饮多、风少、风多、饮少之治。故气

喘而躁,脉浮者,为心下有水,欲作风水,当以小青龙两解表里,加石膏以清风热。

目如脱状,乃风寒多而饮少,以越婢驱风,加半夏而下痰逆。风寒外束,火热内郁,

喉中水鸡声者,射干麻黄汤,宣通表里之邪。风热壅逆,津液不布,化而为涎,时时

唾浊,但坐不得眠者,皂荚丸以驱风郁之涎。若欬而脉浮,邪居肺气,以厚朴麻黄汤

,俾从表解。欬而脉沉,邪入于荣,将成肺痈,以泽漆而破壅结。火逆上气,咽喉不

利,是无外邪,治当麦门冬汤,清润滋降。若见浮肿肩息,脉浮大而下利,真气上浮

下脱,则为不治。以上皆外邪兼内饮合病,微细之辨,临证又当合『内经』五藏六府

,互相传乘之欬而辨之,则尽善矣。

 

 

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